ΜΙΑ ΣΥΝΤΟΜΗ ΑΝΑΦΟΡΑ ΣΤΗΝ ΠΑΘΟΛΟΓΙΑ ΚΑΙ ΣΤΗΝ ΚΛΙΝΙΚΗ ΤΩΝ ΝΩΤΙΑΙΩΝ ΝΕΥΡΙΚΩΝ ΠΛΕΓΜΑΤΩΝ ΚΑΙ ΤΩΝ ΠΕΡΙΦΕΡΙΚΩΝ ΝΕΥΡΩΝ

1. Εισαγωγή

… Τάδε λέγει Κύριος τοις οστέοις τούτοις· Ιδού εγώ φέρω εφ` υμάς πνεύμα ζωής και δώσω εφ` υμάς νεύρα… (Προφητείας Ιεζεκιήλ, κεφ. λζ` 1-14).

Το Περιφερικό Νευρικό Σύστημα (ΠΝΣ), ως ανατομικό τμήμα του Νευρικού Συστήματος(ΝΣ), κατέχει για τη Φυσιολογία του οργανισμού δύο ιδιαιτέρως σημαντικές λειτουργίες.Πρώτον συλλέγει και συγκεντρώνει ερεθίσματα - πληροφορίες από την περιφέρεια, δηλαδή από το εσωτερικό περιβάλλον του οργανισμού, καθώς και από το εξωτερικό του περιβάλλον, τα οποία μεταφέρει στο Κεντρικό Νευρικό Σύστημα (ΚΝΣ). Δεύτερον άγει τις προς εκτέλεση εντολές του ΚΝΣ προς την περιφέρεια. Στο ΠΝΣ συγκαταλέγονται, εκτός και άλλων ανατομικών δομών, τα νωτιαία νευρικά πλέγματα και οι περιφερικοί νευρικοί κλάδοι ή τα περιφερικά νεύρα, όπως είναι ευρύτερα πιο γνωστά. Ο όρος «νωτιαίος» δηλώνει ότι τα νευρικά στοιχεία, εν προκειμένω τα νεύρα προέρχονται ή συνδέονται ανατομικά με τον νωτιαίο μυελό.

Στο παρόν άρθρο, θα επικεντρωθούμε στην περιγραφή καθώς και στην ερμηνεία της παθολογίας και της κλινικής εικόνας των νωτιαίων περιφερικών νευρικών δομών και πιο συγκεκριμένα των περιφερικών νεύρων και των νωτιαίων νευρικών πλεγμάτων.

2. Σύντομη Μικροσκοπική Ανατομία του περιφερικού νεύρου

Το κάθε περιφερικό νεύρο εμπεριέχει ή απαρτίζεται από νευρικές ίνες. Η νευρική ίνα είναι η μικρότερη ανατομική και λειτουργική νευρική μονάδα, η οποία αποτελείται από τον νευράξονα ή νευρίτη του νευρικού κυττάρου μαζί με το περίβλημα της μυελίνης, που στο ΠΝΣ παράγεται από τα κύτταρα του Schwann. Εδώ, να επισημάνουμε ότι στο Περιφερικό Νευρικό Σύστημα υπάρχουν και αμύελες νευρικές ίνες, που τελικά αποτελούνται μόνο από τους νευράξονες. Η κάθε νευρική ίνα περιβάλλεται από λεπτό συνδετικό ιστό, που ονομάζεταιενδονεύριο. Περισσότερες (ή πολλές) νευρικές ίνες μαζί με το ενδονεύριό τους περιβάλλονται από το περινεύριο, σχηματίζοντας ομάδες ή δέσμες (ή δεσμίδες) νευρικών ινών. Χαρακτηριστικό στοιχείο της μικροσκοπικής ανατομίας των περιφερικών νεύρων είναι ότι μεταξύ αυτών των δεσμίδων (των νευρικών ινών) πραγματοποιείται μία εναλλαγή νευρικών ινών από τη μία δεσμίδα σε άλλη δεσμίδα κατά μήκος της πορείας του περιφερικού νεύρου. Έτσι, δημιουργείται ένας εσωτερικός σχηματισμός από πλέγματα νευρικών ινών, που είναι υπεύθυνος και για τη διαφορετική εικόνα, που υπάρχει σε εγκάρσια τομή περιφερικού νεύρου και σε διαφορετικά επίπεδα της πορείας του. Αυτός ο εσωτερικός σχηματισμός των πλεγμάτων μεταξύ των νευρικών ινών εμφανίζεται ιδιαίτερα, κυρίως στη μεσότητα της πορείας του νεύρου και περιορίζεται όταν πλησιάζουμε προς την περιφέρεια και προς την τελική νεύρωση του τελικού οργάνου. Επίσης, πολλαπλοί σχηματισμοί εσωτερικών πλεγμάτων υπάρχουν, κατά κανόνα, κοντά σε αρθρώσεις, έτσι ώστε το νεύρο να ανθίσταται περισσότερο σε μηχανικά φαινόμενα, που ασκούνται από δυνάμεις τάσης, κάμψης ή πίεσης. Εδώ, να αναφέρουμε ότι το φαινόμενο αυτό δεν παρουσιάζει σταθερή διάταξη για το ίδιο περιφερικό νεύρο ούτε για τις δύο πλευρές του σώματος στο ίδιο άτομο, αλλά ούτε και για το ίδιο νεύρο σε διαφορετικά άτομα.

Τέλος, το σύνολο των δεσμίδων από νευρικές ίνες περιβάλλονται από το επινεύριο και, κατ` αυτόν τον τρόπο, ομαδοποιούνται σε ένα ενιαίο στέλεχος περιφερικού νεύρου. Το επινεύριο δεν αποτελεί κανένα κλειστό περίβλημα που απομονώνει το νεύρο, αλλά είναι ένας χαλαρός συνδετικός ιστός, που εμπεριέχει και την αγγείωση (Vasa nervorum) για το περιφερικό νεύρο.

3. Σύντομη αναφορά στις ανατομικές δομές των νωτιαίων ριζών, των νωτιαίων νεύρων και των νωτιαίων νευρικών πλεγμάτων

Τα νωτιαία νευρικά πλέγματα αποτελούν ανατομικές δομές, στις οποίες οι νευρικές ίνες, που προέρχονται από τα νωτιαία νεύρα, επανακατανέμονται χωρίς να δημιουργούν συνάψεις, για να δημιουργηθούν τελικά τα περιφερικά νεύρα, τα οποία πορεύονται προς την περιφέρεια. Αντίστοιχα, οι νωτιαίες νευρικές ρίζες για την καλύτερη κατανόηση και περιγραφή αυτών είναι εκείνες οι ανατομικές δομές που συνδέονται -είτε ως εξερχόμενες κινητικές είτε ως εισερχόμενες αισθητικές- κατ` ευθείαν με το νωτιαίο μυελό. Δηλαδή, οι δύο νωτιαίες νευρικές ρίζες, η κινητική και η αισθητική, συνενωμένες σχηματίζουν το καθένα νωτιαίο νεύρο.

Ως βασικά νωτιαία νευρικά πλέγματα μπορούμε, π.χ. να αναφέρουμε το βραχιόνιο νευρικό πλέγμα για το άνω άκρο και το οσφυοϊερό νευρικό πλέγμα για το κάτω άκρο. Από τα νωτιαία νευρικά πλέγματα, που σχηματίζονται για το άνω και κάτω άκρο, καθώς και από τις νωτιαίες νευρικές ρίζες, κατ` ευθείαν όπου δεν υπάρχουν νευρικά πλέγματα, δηλαδή στην περιοχή του κορμού, προέρχονται οι περιφερικοί νευρικοί κλάδοι ή τα περιφερικά νεύρα (ή το «νεύρο» με την εγγύτερη έννοια του όρου) όπως είναι γνωστός ο όρος στον καθένα μη ειδικό.

Τα νωτιαία νευρικά πλέγματα αποτελούνται πάντα και οι περιφερικοί νευρικοί κλάδοι κυρίως και κατά κανόνα από μεικτές νευρικές ίνες, δηλαδή από κινητικές και αισθητικές. Επίσης, περιέχουν και νευρικές ίνες προερχόμενες από ανατομικές περιοχές του Αυτόνομου Νευρικού Συστήματος (ΑΝΣ) και κυρίως του συμπαθητικού συστήματος (ως συμπαθητικές νευρικές ίνες).

Στους συγκεκριμένους περιφερικούς νευρικούς κλάδους αντιστοιχούν συγκεκριμένοι μύες που νευρώνονται από αυτούς, καθώς και συγκεκριμένη δερματική περιοχή ή ζώνη που νευρώνεται αισθητικά. Αυτή η ορισμένη και οριοθετημένη κινητική και αισθητική νεύρωση, που εμφανίζουν τα περιφερικά νεύρα (ή οι περιφερικοί κλάδοι), είναι, εξαιτίας της επαναδιανομής και ανακατανομής των νευρικών ινών των νωτιαίων νευρικών ριζών, καθώς και των νωτιαίων νεύρων στα νευρικά πλέγματα -όπου αυτά υπάρχουν όπως πιο πάνω περιγράφηκε- διαφορετική από τη ριζιτική νεύρωση, η οποία αναφέρεται και περιγράφει την κινητική και αισθητική νεύρωση, που προέρχεται από τη νωτιαία νευρική ρίζα. Αυτό είναι μία πάρα πολύ σημαντική επισήμανση και λεπτομέρεια για την καθημερινή κλινική πράξη, διότι κατ` αυτόν τον τρόπο είναι δυνατόν από την κλινική εικόνα του ασθενούς να τεθεί η διαφορική διάγνωση μεταξύ μιας ριζιτικής και μιας (περιφερικότερης) νευρογενούς συνδρομής. Έτσι, για την ερμηνεία και αξιολόγηση της κλινικής εικόνας του ασθενούς, πρέπει να γνωρίζουμε ότι σε μία βλάβη ή πλήξη ενός περιφερικού νεύρου η περιοχή ή η ζώνη με μειωμένη αίσθηση αφής, δηλαδή με υπαισθησία, είναι ευρύτερη σε σχέση με την περιοχή ή τη ζώνη με μειωμένη την αίσθηση του άλγους, δηλαδή με υπαλγησία. Τέλος, στο σημείο αυτό να αναφέρουμε ότι στην περιφέρεια υπάρχουν και περιφερικοί νευρικοί κλάδοι, που καταλήγουν να περιέχουν μόνο κινητικές ή μόνο αισθητικές νευρικές ίνες, όπως είναι π.χ. το έξω μηροδερματικό νεύρο (N. cutaneus femoris lateralis), το οποίο είναι ένα αμιγές αισθητικό νεύρο.

4. Γενική αναφορά στην Κλινική και στη Νοσολογία των Νωτιαίων Νευρικών Πλεγμάτων και των Περιφερικών Νεύρων               

Η ανάπτυξη μιας παθολογίας ή ένας τραυματισμός που προσβάλλει τα νωτιαία νευρικά πλέγματα ή τους περιφερικούς νευρικούς κλάδους, ήτοι τα περιφερικά νεύρα (με την εγγύτερη έννοια), δεν αποτελεί σπάνιο γεγονός. Το αντίθετο, η εκτενής λήψη του ιστορικού του ασθενούς σε συνδυασμό και με μία σωστή και ενδελεχή κλινική εξέταση, αρκετά συχνά, αναδεικνύει ή επιβεβαιώνει μια προσβολή σε αυτές τις ανατομικές δομές.  

Βασικά κλινικά συμπτώματα μιας πλήξης νευρικού πλέγματος ή περιφερικού νεύρου είναι η βαριά χαλαρή πάρεση (έως παράλυση) συγκεκριμένων μυών, οι αισθητικές διαταραχές, που επίσης έχουν μία δεδομένη κατανομή, καθώς και διαταραχές από το Αυτόνομο Νευρικό Σύστημα, τις οποίες θα περιγράψουμε εκτενέστερα πιο κάτω. Στην όλη συμπτωματολογία μπορεί να προστεθεί και ο πόνος, ο οποίος επίσης εκδηλώνεται με συγκεκριμένη κατανομή.

Ως προς τη νοσολογία των παθήσεων των περιφερικών νεύρων και των νευρικών πλεγμάτων πρέπει να αναφέρουμε ότι γενικά μία τρώση ή βλάβη αυτών, συνήθως, οφείλεται σε τραύμα ή σε άσκηση πιεστικών φαινομένων από κάποιο εξωτερικό αίτιο, από κάποια χωροκατακτητική εξεργασία ή από την εμφάνιση στένωσης στην πορεία του νευρικού στελέχους. Ειδικότερα, η βλάβη ενός περιφερικού νευρικού κλάδου ή νεύρου δηλαδή μία μονονευροπάθεια(Mononeuropathy) οφείλεται, κατά κανόνα, σε πιεστικό (μηχανικό) ή αγγειακό αιτιολογικό παράγοντα. Αντίθετα, μία πολυνευροπάθεια (Polyneuropathy) συνήθως οφείλεται σε αίτια που έχουν σχέση με διαταραχές του μεταβολισμού, όπως είναι π.χ. η διαβητική πολυνευροπάθεια, με την επίδραση τοξικών ουσιών, όπως π.χ. η αλκοολική πολυνευροπάθεια, με φλεγμονώδεις παθήσεις ή τέλος η πολυνευροπάθεια μπορεί να σχετίζεται με την εκδήλωση μιτωτικών εξεργασιών, όπως π.χ. στα πλαίσια ενός παρανεοπλαστικού συνδρόμου.

5. Παθολογοανατομικά ευρήματα της κάκωσης των Περιφερικών Νεύρων

Στο σημείο αυτό, θα αναφερθούμε στα παθολογοανατομικά ευρήματα, που είναι δυνατόν να προκληθούν σ` ένα περιφερικό νεύρο, κυρίως ως συνέπεια μιας κακώσεως (ή και γενικότερα μιας βλάβης αυτού). Αυτά τα παθολογοανατομικά ευρήματα είναι ανάλογα του τρόπου που επιδρά μία κάκωση, π.χ. τραυματισμός από νήσον ή τέμνον όργανο καθώς και από τη δυναμική του τραυματισμού. Η κλινική ταξινόμηση των τραυματικών κακώσεων των περιφερικών νεύρων σκοπό έχει να κατηγοριοποιήσει τα παθολογοανατομικά ευρήματα και να τα συσχετίσει με την πιθανότητα και δυνατότητα νευρικής αναγέννησης και λειτουργικής αποκατάστασης. Επομένως, αυτή η ταξινόμηση είναι πολύ σημαντική για την αξιολόγηση της βαρύτητας της κάκωσης, για τη μορφή της θεραπείας που πρέπει να εφαρμοστεί στον ασθενή και τέλος για την πρόγνωση της αποκατάστασης της βλάβης στο περιφερικό νεύρο. 

Στην κλινική πράξη έχουν επικρατήσει κυρίως η ταξινόμηση κατά Seddon και κατά Sunderland.

Γενικά, ένα περιφερικό νεύρο είναι μη λειτουργικό, όταν δεν έχει πλέον την ικανότητα να μεταφέρει (νευρικά) ερεθίσματα με τη μορφή νευρικών ώσεων.

Ο Seddon κατατάσσει τις τραυματικές κακώσεις των περιφερικών νεύρων σε τρεις κατηγορίες και πιο συγκεκριμένα στη νευραπραξία, στην αξονότμηση και στη νευρότμηση.

Αντιστοίχως, η κατηγοριοποίηση κατά Sunderland ξεχωρίζει τη νευραπραξία ως κάκωση Iου βαθμού και την αξονότμηση ως κάκωση IIου βαθμού. Τη νευρότμηση την υποδιαιρεί επιπλέον, σχηματίζοντας έτσι τις κακώσεις  IIIου, IVου και Vου βαθμού. Αυτοί οι τρείς επιπλέον βαθμοί ξεχωρίζουν μεταξύ τους ως προς τη λύση της συνέχειας συγκεκριμένων ανατομικών στοιχείων και συγκεκριμένα του ενδονεύριου, του περινεύριου και του επινεύριου.

Ο τραυματισμός προκαλεί και μία αντίδραση του συνδετικού ιστού, που περιβάλλει το περιφερικό νεύρο, η οποία εμφανίζεται με τη μορφή της ίνωσης. Ο Millesi κατηγοριοποιεί το  φαινόμενο αυτό ως ίνωση τύπου Α, Β και C.

α) Αναλυτικότερα, η νευραπραξία ή η κάκωση Iου βαθμού κατά Sunderland είναι μία πλήρης και απόλυτη διακοπή της μεταβίβασης του νευρικού ερεθίσματος στην περιοχή της πλήξης, χωρίς όμως να επέρχεται ανατομική λύση της συνέχειας των ανατομικών δομών του περιφερικού νεύρου. Τελικά πρόκειται για μία παροδική δυσλειτουργία στη μετάδοση του νευρικού ερεθίσματος, με βασικά συμπτώματα την (ελαφρά) πάρεση μαζί με (ήπιες) αισθητικές διαταραχές. Τυπικό παράδειγμα μιας κάκωσης Iου βαθμού κατά Sunderland είναι η ακούσια πίεση, την οποία υφίσταται ένα νεύρο από την ανατομικά άσχημη στάση που μπορεί να έχει ένα άκρο, π.χ. κατά τη διάρκεια του ύπνου.

Η νευραπραξία έχει πολύ καλή πρόγνωση με κατά κανόνα πλήρη αποκατάσταση στη λειτουργικότητα του νεύρου εντός ολίγων ημερών. Σε (πολύ) σπάνιες περιπτώσεις είναι δυνατόν να μην αποκατασταθεί στον απόλυτο βαθμό η φυσιολογία του νεύρου, όταν οι νευρικές ίνες συνεχίσουν να υφίστανται εξωτερική πίεση, η οποία προκαλεί μία ίνωση του επιδεσμικού ή  διαδεσμικού επινεύριου. Εδώ και με δεδομένη τη νευραπραξία, υπάρχει απόλυτη ένδειξη για νευροχειρουργική αποκατάσταση της βλάβης που, κατά κανόνα και κατά περίπτωση,  συνίσταται σε μία αποσυμπιεστική επινευριοτομία ή επινευρεκτομία.

β) Η αξονότμηση ή κάκωση IIου βαθμού κατά Sunderland αποτελεί τη διακοπή της ανατομικής συνέχειας του νευράξονα καθώς και του ελύτρου της μυελίνης που τον περιβάλλει, χωρίς όμως να υπάρχει επιπλέον κάκωση των συνδετικών και συνδεσμικών του στοιχείων, δηλαδή του ενδονεύριου, του επινεύριου και του περινεύριου. Έτσι, στην αξονότμηση διατηρείται η εξωτερική ανατομική δομή του περιφερικού νεύρου. Η διαφορά με τη νευραπραξία έγκειται στο ότι κατά την αξονότμηση δεν υπάρχει μόνο μία διακοπή της μετάδοσης του νευρικού ερεθίσματος στην περιοχή της κάκωσης, αλλά και μία αναστολή της νευρικής αγωγιμότητας και περιφερικά της κάκωσης. Κλινικά αυτό σημαίνει ότι στην αξονότμηση ο ασθενής εμφανίζει μία πλήρη, περιφερικού τύπου, πάρεση (ή παράλυση) με συνοδό μυϊκή ατροφία. Η  διατήρηση των ανατομικών στοιχείων του ενδονεύριου είναι η προϋπόθεση για την ανάπτυξη των νευραξόνων από το κεντρικό κολόβωμα προς το περιφερικό με τη σωστή κατεύθυνση. Αυτός είναι και ένας βασικός λόγος, που η λειτουργική αποκατάσταση του περιφερικού νεύρου και κατ` επέκταση η πρόγνωση μετά από μία κάκωση IIου βαθμού κατά Sunderland είναι καλή. Η χρονική διάρκεια βεβαίως που απαιτείται γι`αυτή είναι μεγαλύτερη σε σχέση με τη νευραπραξία και κυμαίνεται από εβδομάδες έως και μήνες, με δεδομένο ότι ο ρυθμός της νευρικής ανάπλασης και ανασύζευξης είναι 1-2mm την ημέρα.

Στην περίπτωση της αξονότμησης, κατά κανόνα, δεν τίθεται θέμα για χειρουργική αποκατάσταση της κάκωσης, εξαίρεση αποτελεί και πάλι η περίπτωση, κατά την οποία εμφανίζεται  ίνωση του επιδεσμικού ή διαδεσμικού επινεύριου, όπου και πάλι η εγχείρηση εκλογής είναι η επινευριοτομία ή η επινευρεκτομία.

γ) Η νευρότμηση είναι η πλήρης (ή σχεδόν πλήρης) διατομή και απόλυτη διακοπή της ανατομικής συνέχειας του νεύρου και συγκεκριμένα των νευραξόνων καθώς και των ανατομικών δομών που τους περιβάλλουν, όπως μπορεί να συμβεί, π.χ. σε τραυματισμό του νεύρου με αιχμηρό αντικείμενο. Σε αυτή την περίπτωση, η νευροχειρουργική αντιμετώπιση είναι η ενδεδειγμένη θεραπεία και η οποία συνίσταται σε συρραφή των ανατομικών δομών. Τέλος, και ανάλογα με την έκταση καθώς και με το είδος της πλήξης του νευρικού στελέχους μπορεί να χρησιμοποιηθεί και μόσχευμα για την τελική αποκατάσταση της βλάβης. Η πρόγνωση στην περίπτωση της νευρότμησης είναι αβέβαιη με ποσοστό (πλήρους) αποκατάστασης, κατά περίπτωση, μη υψηλό.

6. Η συμπτωματολογία του Νωτιαίου Νευρικού Πλέγματος και του Περιφερικού Νεύρου – Διαφορική Διάγνωση         

Μετά την παθολογοανατομική εικόνα θα περιγράψουμε τη βασική συμπτωματολογία που μπορεί να εκδηλωθεί σε μία πλήξη ή βλάβη νευρικού πλέγματος ή περιφερικού νεύρου.

Έτσι, και σε σχέση με την τοπογραφία της βλάβης, είναι δυνατόν να εμφανιστούν:

·         Χαλαρή πάρεση των μυών που νευρώνονται από τη συγκεκριμένη νευρική. Η μυϊκή αδυναμία σε αυτή την περίπτωση είναι, συνήθως, πολύ βαριά.

·         Μυϊκή ατροφία των προσβεβλημένων μυών, η οποία είναι επίσης βαριά.

·         Βαριά έκπτωση έως κατάργηση των τενόντιων αντανακλαστικών, σε αντιστοιχία με τους παρετικούς μύες.

·         Αισθητικές διαταραχές και (ενίοτε) πόνος συγκεκριμένης δερματικής κατανομής. Ο πόνος, που αισθάνεται ο ασθενής, συχνά είναι πέραν των ορίων της αισθητικής νεύρωσης του συγκεκριμένου νευρικού στελέχους. Στο σημείο αυτό θα κάνουμε και δύο επισημάνσεις. Πρώτον, ότι προσβάλλονται κατά κανόνα όλα τα είδη της αισθητικότητας και συνήθως με την ίδια βαρύτητα. Δεύτερον, να υπενθυμίσουμε, ότι σε τρώση περιφερικού νεύρου και σε αντίθεση με τις αισθητικές διαταραχές ριζιτικής κατανομής σε πλήξη νωτιαίας ρίζας, η οριοθέτηση της δερματικής κατανομής με την αισθητική διαταραχή επιτυγχάνεται καλύτερα και ακριβέστερα με την εξέταση της διακριτικής αφής απ` ότι με την εξέταση της αίσθησης του πόνου διότι και αυτό αποτελεί και διαφοροδιαγνωστικό κριτήριο, η υπαισθησία εκδηλώνεται περισσότερο έντονα σε σχέση με την υπαλγησία.

·         Διαταραχές στην έκκριση του ιδρώτα καθώς και άλλες διαταραχές εκ του Αυτονόμου Νευρικού Συστήματος, όπως π.χ. αγγειοκινητικές και τροφικές. Εδώ πρέπει να εξηγήσουμε ότι επειδή οι αυτόνομες νευρικές ίνες για τη νεύρωση των ιδρωτοποιών αδένων πορεύονται μαζί (και από κοινού) με τις αισθητικές νευρικές ίνες, οι διαταραχές στην έκκριση του ιδρώτα έχουν την ίδια δερματική κατανομή και εμφανίζονται στην ίδια δερματική περιοχή με τις αισθητικές διαταραχές. Επίσης, πρέπει να επαναλάβουμε και να τονίσουμε ότι, σε πλήξη των νωτιαίων ριζών, η έκκριση του ιδρώτα στην περιοχή των άκρων διατηρείται φυσιολογική και αυτό αποτελεί και ένα πολύ σημαντικό κλινικό εύρημα και κριτήριο διαφορικής διάγνωσης.

·         Σύνθετα περιφερικά (ή περιοχικά) σύνδρομα πόνου (Complexes Regional PainSyndroms-CRPS). Τα CRPS είναι μία συμπαθητική, τροφική-δερματική και αγγειοκινητική αντίδραση ή αντιδραστικού τύπου εκδήλωση, κατά βάση αγνώστου αιτιολογίας και στα οποία διακρίνουμε, συνοπτικά και κατά βάση, δύο τύπους και πιο συγκεκριμένα τον τύπο Ι, γνωστότερο και ως νόσο Sudeck (M. Sudeck) ή τροφική δυστροφία που δυνητικά μπορεί να εκδηλωθεί χωρίς να υπάρχει ή να έχει προηγηθεί εμφανής πλήξη περιφερικού νεύρου, ακόμα και μετά από ένα ελαφρύ (ακόμα και ιατρογενή) τραυματισμό και χωρίς να εκδηλώνεται σε συγκεκριμένη κατανομή νεύρωσης περιφερικού νεύρου. Καθώς και τον τύπο ΙΙ, γνωστότερο και ως καυσαλγία ή σύνδρομο καυσαλγίας που δυνητικά μπορεί να εμφανιστεί σε μερικό τραυματισμό περιφερικού νεύρου.

Σε σχέση με τα παραπάνω και όσον αφορά στη διαφορική διάγνωση και διαφοροποίηση μεταξύ μίας πλήξης περιφερικού νεύρου και νευρικού πλέγματος, πρέπει να κάνουμε τις κάτωθι πολύ σημαντικές επισημάνσεις:

1. Εάν υπάρχει μια πλήξη ενός περιφερικού νεύρου σε συγκεκριμένο τμήμα της πορείας του και αυτό είναι συνήθως μηχανικής αιτιολογίας, τότε προκύπτει μία συμπτωματολογία, η οποία εκδηλώνεται στην περιοχή που νευρώνει το συγκεκριμένο νεύρο περιφερικότερα της πλήξης.

2. Αυτή η συμπτωματολογία περιλαμβάνει διαταραχές κινητικές, αισθητικές καθώς και εκ του Αυτονόμου Νευρικού Συστήματος, διότι, όπως προαναφέρθηκε, τα περιφερικά νεύρα είναι, κατά κανόνα, μεικτά νεύρα. Έτσι, στο σύνδρομο μιας περιφερικής βλάβης από τρώση περιφερικού νεύρου κλινικά διαπιστώνουμε, περιφερικά της τρώσης, α) χαλαρού (ή περιφερικού) τύπου πάρεση (μυϊκή αδυναμία), η οποία στην απόλυτη περίπτωση μπορεί να είναι και παράλυση, β) διαταραχές της επιφανειακής και της εν τω βάθει (ή ιδιοδεκτικής) αισθητικότητας, οι οποίες εξαιτίας της αλληλοεπικάλυψης των αισθητικών ζωνών από τα περιφερικά νεύρα μπορεί να είναι μεταβλητής έκτασης, γ) διαταραχές εκ του ΑΝΣ, η ένταση των οποίων εξαρτάται από το πλήθος των αυτόνομων νευρικών ινών που εμπεριέχονται στο περιφερικό νεύρο.

Ειδικότερα, στις διαταραχές εκ του Αυτονόμου Νευρικού Συστήματος πρέπει να διακρίνουμεεάν πρόκειται για μια πλήρη ή για μια μερική (μη πλήρη) διατομή του περιφερικού νεύρου. Στην πρώτη περίπτωση της πλήρους διατομής, η κλινική εικόνα, πάντα περιφερικότερα της πλήξης, εκδηλώνεται με πτώση των τριχών του δέρματος, ψυχρότητα δέρματος, κυανωτικού τύπου ωχρότητα δέρματος, ανίδρωση καθώς και δυστροφικές εκδηλώσεις στα νύχια και στα οστά. Στη δεύτερη περίπτωση της μη πλήρους διατομής τα κλινικά ευρήματα περιλαμβάνουν ερυθρότητα δέρματος, υπερίδρωση (έκκριση περισσότερου ιδρώτα), αύξηση της θερμοκρασίας του δέρματος, καθώς και μεγαλύτερη αύξηση των νυχιών και των τριχών του δέρματος.    

3. Το μέγεθος της συμπτωματολογίας εξαρτάται, κυρίως, από το βαθμό βαρύτητας της πλήξης του περιφερικού νεύρου (νευραπραξία, αξονότμηση ή νευρότμηση).

4. Στην περίπτωση πλήξης (στελέχους ή τμήματος) του νευρικού πλέγματος, οι κινητικές διαταραχές έχουν διαφορετική κατανομή από την κατανομή ενός περιφερικού νεύρου, όπως επίσης διαφοροποιείται και η κατανομή των αισθητικών διαταραχών και του πόνου, οι οποίες εμφανίζουν αλληλοεπικάλυψη σε μεγαλύτερη έκταση.

7. Η συμπτωματολογία της πλήξης του Βραχιονίου Πλέγματος ως κλινικό παράδειγμα               

Στη συνέχεια θα περιγράψουμε, συνοπτικά και ως παράδειγμα την κλινική εικόνα της πλήξης του βραχιονίου πλέγματος η οποία, με τοπογραφικά κριτήρια, περιλαμβάνει:

Α) Την παράλυση του ανώτερου βραχιονίου πλέγματος (ή παράλυση Erb-Duchenne) με πλήξη του άνω στελέχους του βραχιονίου πλέγματος και συγκεκριμένα των νευρικών ινών που προέρχονται από τις νωτιαίες ρίζες Α5 και Α6. Στην παράλυση Erb-Duchenne διαπιστώνονται πάρεση (ή παράλυση) της απαγωγής και της έξω στροφής του ώμου καθώς και της κάμψης του αγκώνα, ενώ αισθητικές διαταραχές εκδηλώνονται στην εξωτερική πλευρά του ώμου (ύπερθεν του δελτοειδή μυ), στην εξωτερική πλευρά του βραχίονα καθώς και στην κερκιδική πλευρά του αντιβραχίου. Επίσης, να σημειώσουμε ότι δεν εμφανίζονται πάντα και συστηματικά οι αισθητικές διαταραχές και ότι δεν εκλύονται τα αντανακλαστικά του βραχιονοκερκιδικού και του δικέφαλου βραχιόνιου μυ. Έτσι, ο ασθενής εμφανίζεται με παρετικό (ή «κρεμάμενο») και σε έσω στροφή τον ώμο του, χωρίς να είναι σε θέση να τον ανυψώσει καθώς επίσης και να κάνει κάμψει τον αγκώνα του. 

Β) Την παράλυση του κατώτερου βραχιονίου πλέγματος (ή παράλυση Dejerine-Klumpke), στην οποία η παράλυση εντοπίζεται στο κάτω στέλεχος του βραχιονίου πλέγματος και πιο συγκεκριμένα στις νευρικές ίνες που προέρχονται από τις νωτιαίες ρίζες Α8 και Θ1. Στην παράλυση Dejerine-Klumpke βασικό σύμπτωμα είναι η πάρεση (ή παράλυση) των μικρών μυών της άκρας χείρας καθώς και των μακρών καμπτήρων των δακτύλων της άκρας χείρας ενώ, κατά κανόνα, δεν προσβάλλεται ο τρικέφαλος βραχιόνιος. Αρκετά συχνά και εξαιτίας του μηχανισμού κάκωσης ή των ανατομικών δεδομένων συμμετέχει στη συμπτωματολογία και το συμπαθητικό νευρικό σύστημα της κατώτατης αυχενικής και της ανώτατης θωρακικής μοίρας του νωτιαίου μυελού (Α8-Θ1), που καθορίζει τη συμπαθητική νεύρωση της κεφαλής. Αυτό έχει ως αποτέλεσμα, αρκετά συχνά, η παράλυση Dejerine – Klumpke να συνοδεύεται από το σύνδρομο Horner, από διαταραχές στην έκκριση του ιδρώτα, όπως επίσης και από τροφικές διαταραχές στην περιοχή της άκρας χείρας και των δακτύλων. Τέλος,

οι αισθητικές διαταραχές εκδηλώνονται στην ωλένια πλευρά του αντιβραχίου και της άκρας χείρας.

Γ) Την πάρεση (ή παράλυση) του μέσου τμήματος του βραχιονίου πλέγματος ή παράλυση Α7. Η πάρεση Α7 εκδηλώνεται με κινητικές και αισθητικές διαταραχές στην κατανομή του κερκιδικού νεύρου. Διαφοροδιαγνωστικά όμως διατηρείται η λειτουργία του βραχιονοκερκιδικού μυός (M.brachioradialis), διότι αυτός δέχεται νεύρωση και από τις νωτιαίες ρίζες Α5 και Α6.

8. Η νεύρωση του κορμού και κλινικά παραδείγματα για τη διαφορική διάγνωση των Νωτιαίων Νευρικών Ριζών και των Περιφερικών Νεύρων

Ολοκληρώνοντας και όσον αφορά στη νεύρωση του τοιχώματος του κορμού να τονίσουμε ότι, επειδή για τη νεύρωση του κορμού δεν δημιουργούνται νευρικά πλέγματα, τα περιφερικά νεύρα του κορμού για το θωρακικό και για το κοιλιακό τοίχωμα (Θ2-Θ12) είναι μονοριζιτικής προέλευσης και πρακτικά αποτελούν την προέκταση των νωτιαίων νεύρων. Αυτό σημαίνει ότι η συμπτωματολογία μιας πλήξης ή βλάβης ενός περιφερικού νεύρου (ή νευρικού στελέχους) στην περιοχή του θωρακικού και του κοιλιακού τοιχώματος συμπίπτει ή ταυτίζεται ή είναι η ίδια με τη συμπτωματολογία της πλήξης του νωτιαίου νεύρου και της νωτιαίας ρίζας.

Καταλήγοντας, θα αναφερθούμε και σε δύο συγκεκριμένα και χαρακτηριστικά κλινικά παραδείγματα βλάβης νωτιαίων ριζών και περιφερικών νεύρων, ώστε να γίνει κατανοητή η διαφορική διάγνωση μεταξύ της τρώσης περιφερικού νεύρου και νωτιαίας ρίζας.

Αρχικά, θα ασχοληθούμε με τους μύες του άνω άκρου, δικέφαλο βραχιόνιο και βραχιονοκερκιδικό, με τα νεύρα κερκιδικό και μυοδερματικό καθώς και με τη νωτιαία ρίζα Α6. Το κερκιδικό νεύρο νευρώνει κινητικά, εκτός και άλλων μυών, τον βραχιονοκερκιδικό μυ. Το μυοδερματικό νεύρο κινητικά νευρώνει, επίσης, το δικέφαλο βραχιόνιο μυ.

Κατ` αυτόν τον τρόπο εάν, σε έναν ασθενή κατά την κλινική εξέταση, διαπιστωθεί μυϊκή αδυναμία στο δικέφαλο βραχιόνιο μυ με ταυτόχρονη φυσιολογική ισχύ του βραχιονοκερκιδικού μυός τότε πρόκειται για βλάβη του μυοδερματικού νεύρου (N.musculocutaneus). Εάν υπάρχει πάρεση του βραχιονοκερκιδικού μυός με φυσιολογική ισχύ του δικέφαλου βραχιονίου μυός, τότε πρόκειται για τρώση του κερκιδικού νεύρου. Ενώ, τέλος, εάν διαπιστωθεί μυϊκή αδυναμία στο δικέφαλο βραχιόνιο και στο βραχιονοκερκιδικό μυ, τότε υπάρχει πλήξη της νωτιαίας ρίζας Α6.

Στο επόμενο παράδειγμα θα μελετήσουμε την περίπτωση του τετρακεφάλου μυός, του πρόσθιου κνημιαίου μυός, του μηριαίου νεύρου, του εν τω βάθει περονιαίου νεύρου και της νωτιαίας ρίζας Ο4.

Το μηριαίο νεύρο νευρώνει κινητικά και τον τετρακέφαλο μυ του μηρού. Το εν τω βάθει περονιαίο νεύρο κινητικά νευρώνει και τον πρόσθιο κνημιαίο μυ.

Μία πάρεση του τετρακέφαλου μυός, με φυσιολογική μυϊκή ισχύ του πρόσθιου κνημιαίου μυός αποτελεί ένδειξη βλάβης του μηριαίου νεύρου. Η μυϊκή αδυναμία του πρόσθιου κνημιαίου μυός σε συνδυασμό με φυσιολογική μυϊκή ισχύ του τετρακέφαλου μυός είναι μία ένδειξη για πλήξη του εν τω βάθει περονιαίου νεύρου. Τέλος μία πάρεση του τετρακέφαλου μυός και του πρόσθιου κνημιαίου μυός αποτελεί ένδειξη για τρώση της ρίζας Ο4.

9. Αντί επιλόγου

Συμπερασματικά, μετά από αυτή τη σύντομη παρουσίαση των νωτιαίων νευρικών πλεγμάτων και των περιφερικών νεύρων διαφαίνεται ότι η διαγνωστική προσπέλαση καθώς και η θεραπευτική προσέγγιση αυτών προϋποθέτει, εκτός από την ειδική γνώση, συστηματική και προσεκτική λήψη του ιστορικού καθώς και διενέργεια της κλινικής εξέτασης του ασθενούς, από την οποία τελικά αναδεικνύεται η βλάβη αυτών των περιφερικών νευρικών δομών. Τέλος, μία πολύ προσεκτική κλινική εξέταση είναι αναγκαία, προκειμένου να αξιολογηθούν και να ερμηνευτούν τα ευρήματα εξετάσεων νευροφυσιολογίας, όπως είναι π.χ. το ηλεκτρονευρογράφημα (ΗΝΓ) και το ηλεκτρομυογράφημα (ΗΜΓ).   

Μάρκος Κων. Καρβέλας

Νευροχειρουργός | Επιστημονικός Συνεργάτης E-Learning ΕΚΠΑ

indeepanalysis.gr